« Hors AMM ? »
Rachel pencha la tête, curieuse, à mes côtés. Elle ne connaissait visiblement pas le terme. Mais en tant qu'ancien du milieu médical, je savais exactement ce que cela signifiait. Le « hors AMM » désignait l'utilisation d'un médicament pour un usage non approuvé — pas pour la pathologie initialement autorisée par la FDA, mais pour quelque chose de totalement différent.
En d'autres termes…
« Tu penses qu'il existe déjà un traitement disponible », dis-je en comprenant le raisonnement. David répondit avec un sourire en coin.
« Exactement. Il est possible qu'un médicament soit déjà sur le marché sans que nous le sachions. »
C'était une possibilité que je n'avais pas envisagée une seule seconde.
« Ce n'est pas impossible », pensai-je. Les médicaments ne sont pas des créations sur mesure conçues pour un usage unique. Un seul traitement peut répondre à plusieurs pathologies. Prenez le sildénafil, par exemple.
Mieux connu sous son nom commercial, le Viagra, le sildénafil a reçu l'approbation de la FDA en 1998 pour traiter les troubles de l'érection.
Mais au début des années 2000, certains médecins l'utilisaient déjà pour traiter des affections cardiaques et pulmonaires chez les nourrissons. Son mécanisme — la dilatation des vaisseaux sanguins — le rendait efficace contre l'hypertension artérielle pulmonaire, bien qu'il n'ait été approuvé que pour les troubles de l'érection. Si les essais cliniques pour l'hypertension pulmonaire furent longs et retardèrent son approbation pour cette indication, le sildénafil a finalement reçu le feu vert de la FDA en 2023 pour le traitement de l'hypertension artérielle pulmonaire pédiatrique.
« C'est une possibilité, mais pourquoi es-tu si confiant ? » demandai-je.
« Ça risque d'être long à expliquer… » commença David. Il se lança dans son hypothèse, qui se résumait à ceci :
La maladie de Castleman implique un « interrupteur défectueux » dans le système immunitaire. Le seul interrupteur défectueux identifié de manière concluante par les chercheurs jusqu'à présent est l'interleukine-6 (IL-6). Les interleukines sont un type de cytokine sécrétée par les cellules pour faciliter la communication entre elles.
« Mais selon les derniers essais cliniques, deux tiers des patients ne répondent pas aux traitements ciblant l'IL-6 », expliqua David. « Et si, pour ces patients, le problème ne venait ni de l'IL-6, ni même des voies des cytokines ? Et s'il existait un mécanisme totalement différent à l'œuvre ? »
L'argument de David était simple : il n'y a pas qu'un seul interrupteur défectueux ; il y en a plusieurs, et les autres pourraient fonctionner de manière totalement différente de l'IL-6.
« La recherche actuelle se concentre exclusivement sur les voies de l'interleukine et des cytokines, alors même que 66 % des patients n'en tirent aucun bénéfice. C'est pour ça que les progrès stagnent. Si nous élargissons nos recherches à l'ensemble du système immunitaire, nous trouverons probablement un médicament efficace. »
En tant qu'homme venu du futur, je savais que l'hypothèse de David était correcte. La question cruciale était l'identité des interrupteurs restants.
« Si tu suggères d'examiner tout le système immunitaire, le champ est trop vaste. Quelles voies devons-nous cibler précisément ? » demandai-je.
« C'est pour ça qu'on doit tester des médicaments hors AMM », répondit David.
« Quoi ? »
« On doit réduire le nombre de candidats », clarifia-t-il.
66 %. 33 %. Je déglutis difficilement. Cette approche était absurde.
« Tu suggères qu'on travaille à l'envers ? » demandai-je.
« Précisément. »
« Il est fou. »
D'habitude, le développement d'un médicament commence par la théorie et progresse vers les essais cliniques : identifier la cause d'abord, puis développer un traitement. David voulait inverser la vapeur.
Il proposait de commencer par tester tous les médicaments existants liés au système immunitaire, un par un. Les chances de trouver une correspondance ? Minces, mais réelles.
C'était téméraire. Non, « téméraire » était un mot bien trop faible.
Mais…
« Si on veut trouver un traitement dans les dix prochaines années, c'est notre seule option », déclara David.
Et finalement, il avait raison. C'est avec cette méthode que David a découvert le second traitement contre la maladie de Castleman.
Alors, autant écouter les détails.
« Ça se tient, mais la liste des candidats semble écrasante. »
La FDA a approuvé des centaines de médicaments liés au système immunitaire. Tester chacun d'entre eux rendrait impossible toute découverte en moins de dix ans.
« Bien sûr, je ne compte pas les tester au hasard. J'ai formulé des hypothèses et sélectionné les candidats les plus prometteurs… »
« Je peux voir la liste ? » l'interrompis-je.
« Tiens », dit David en me tendant le document. Tout en haut, une ligne barrait le premier nom. Je compris immédiatement sa signification.
« Tu as déjà essayé sur toi-même. »
David tressaillit, puis éclata de rire.
« Haha ! Tu as remarqué, hein ? Oui, je suis devenu mon propre cobaye ! »
Bien sûr que je savais. Quand j'étais à l'article de la mort, je voulais tout essayer, j'ai même supplié mon médecin de me donner des médicaments expérimentaux. Mais on m'a dit qu'il n'en existait aucun. Impuissant, je n'ai pu que dépérir.
David, lui, est différent. Même après avoir enduré quatre crises, il est assez en forme pour chercher des médicaments et les tester imprudemment sur lui-même.
« Comme tu l'as deviné, j'ai commencé par le numéro un : la cyclosporine. Bien qu'elle n'ait pas amélioré mes symptômes, les crises ne se sont pas aggravées pendant trois jours. »
La cyclosporine est un immunosuppresseur qui prévient le rejet de greffe. Son utilisation a ralenti la multiplication rapide des cellules défectueuses, mais n'a pas totalement stoppé le processus.
« Peut-être que la suppression de l'activation des lymphocytes T en est la cause. Si c'est le cas, cela signifie que les lymphocytes T jouent un rôle crucial dans la phase initiale des crises. »
Il ne comprend pas encore ce que ce symptôme signifie, mais l'accumulation de données finira par apporter des réponses.
« Je vais retenter le numéro un, et si j'obtiens des résultats similaires, je passerai au numéro deux. »
« Quels effets secondaires redoutes-tu ? »
« Aucune idée. J'espère juste qu'ils ne seront pas mortels. »
Je reportai mon regard sur la liste.
Activation excessive des lymphocytes T : Cyclosporine
Surexpression du VEGF : Bévacizumab (approuvé en 2004 pour le cancer colorectal)
Problèmes de voie mTOR : Rapamycine (approuvée en 1999 comme immunosuppresseur)
Au total, il y avait quinze candidats au titre d'interrupteur défectueux. La liste semblait scientifique, dérivée de la théorie, mais la méthode elle-même était extrêmement dangereuse.
Tester des médicaments pour des usages non approuvés signifie que personne ne peut prédire les effets secondaires. Cela pourrait provoquer des hémorragies gastro-intestinales, des hémorragies cérébrales ou une crise cardiaque. Même s'il survit aux effets secondaires, des essais répétés endommageront presque certainement son foie ou ses reins.
Il pourrait mourir de quelque chose qui n'a rien à voir avec la maladie de Castleman.
Le remède doit être trouvé avant que cela n'arrive.
« C'est de la roulette russe », murmurai-je.
« Une métaphore appropriée », répondit David. « Je fais tourner le barillet parce que, de toute façon, je vais mourir. »
Ce n'est ni de la médecine, ni de la science. C'est du jeu. Appuyer sur la détente sans savoir si l'on va vivre ou mourir.
« Avec cette approche, tu auras besoin de plus qu'un individu — il te faudra un groupe », soulignai-je.
« …Oui », admit David.
Jouer à la roulette russe seul n'a aucun sens. Avec un seul participant, les chances de mourir des effets secondaires l'emportent sur celles de découvrir un remède. Un groupe est nécessaire.
Si l'un meurt, le suivant doit ramasser le revolver. Ils doivent tous appuyer sur la détente, un par un, jusqu'à ce que le remède soit trouvé.
« … »
Je fronçai les sourcils. Peu importe à quel point un pays peut être laxiste en matière d'éthique et de morale, cela semblait extrême.
Il ne s'agit pas de jouer sa propre vie. Il s'agit de jouer avec la vie des autres.
Cela signifie se tenir devant d'innombrables personnes qui appuient sur la détente et enjamber leurs cadavres pour atteindre le remède.
« Tu vas mourir, mais te sacrifier pour le bien des autres… Peu de patients accepteraient ça. »
« Pas forcément. »
David me coupa fermement, son regard résolu ancré dans le mien. Ses yeux ne cillaient pas.
« La communauté des patients recherche activement cela », déclara-t-il.
« Comme je l'ai dit, les inhibiteurs de l'IL-6 ne fonctionnent pas pour 66 % des patients. J'en fais partie. »
Son regard tomba lentement sur le sol, où il resta fixé.
Sans la moindre émotion, il poursuivit.
« Les patients voient les choses différemment. Les médecins ne proposent qu'un seul traitement. La probabilité que ce traitement fonctionne est de 33 %. Pour ceux qui sont en dehors de ce pourcentage, c'est une condamnation à mort. Tu rédiges ton testament à l'avance et tu attends la prochaine crise dans un lit d'hôpital. Une vie où la mort est certaine, mais dont la raison reste inconnue… »
David parlait calmement, transmettant le désespoir des patients d'un ton monocorde, son expression indéchiffrable. C'était l'attitude de quelqu'un habitué depuis longtemps au désespoir.
« Pour ces patients, la roulette russe n'est pas juste un pari. C'est leur dernière chance de se battre pour survivre. »
Il ne s'agissait pas de se sacrifier pour les autres. Pour ces patients, la roulette était leur seul espoir. C'est ce qu'il disait.
« C'est vrai… C'est comme ça, n'est-ce pas ? »
Emporté par la folie de ce pari, j'avais momentanément oublié le point de vue des patients eux-mêmes.
Moi aussi, j'avais cherché une roulette dans mes derniers instants. Si quelqu'un m'avait tendu ce revolver à l'époque, j'aurais appuyé sur la détente sans hésiter — même si la mort en avait été l'issue. Mourir sans rien faire, ou au moins tenter sa chance selon ses propres termes — c'était deux choses totalement différentes.
La privation de cette infime opportunité était une douleur aussi insupportable que la maladie elle-même.
Les patients au bord de la mort réclament la roulette russe — désespérément.
« Que dois-je faire… ? »
Il était temps de prendre une décision. Je tapotai légèrement ma cuisse avec mes doigts, organisant mes pensées.
« Ce n'était pas dans le plan initial. »
J'avais l'intention de suivre une voie traditionnelle : théoriser en laboratoire et développer un médicament basé sur cette théorie. La raison pour laquelle j'avais cherché David était qu'il avait découvert le second traitement.
Jusqu'à présent, je pensais qu'il était un chercheur brillant — quelqu'un qui faisait des percées dans la sécurité d'un laboratoire, étudiant méticuleusement la maladie. Je pensais que financer un tel génie pourrait mener à un troisième traitement.
J'avais tort.
David n'est pas un chercheur de génie. C'est un joueur.
Sa méthode, c'est la roulette russe. Même David ne connaît pas la bonne réponse. On ne la découvre qu'en appuyant sur la détente.
Recherche ou pari ?
« Si je compare les taux de réussite… »
Même dix ans plus tard, la cause de la maladie de Castleman n'avait pas été découverte — du moins pas en laboratoire. Pendant ce temps, la roulette russe avait déjà produit un second traitement. Ce traitement n'avait pas fonctionné pour moi, mais si la roulette continuait de tourner, un troisième traitement pourrait émerger.
En termes de succès potentiel, la roulette russe avait l'avantage.
Mais…
« Les risques sont exponentiellement plus élevés. »
La roulette russe extrait des réponses en broyant d'innombrables vies. En un sens, ce n'est pas différent de l'expérimentation humaine. Le contrecoup serait immense.
David serait qualifié de meurtrier jouant avec la vie des patients. Je serais étiqueté comme l'investisseur finançant des meurtres avec 50 milliards de dollars.
C'est dangereux.
Mais tout investisseur connaît une vérité fondamentale : il n'existe pas de voie sans risque.
Si les risques sont bien gérés, ils deviennent des opportunités.
Risque élevé, récompense élevée.
J'avais pris ma décision.
« Je rejoins cette roulette. »
« Quoi ? »
Les yeux de David s'agrandirent sous le choc. Il s'attendait à ce que je réfléchisse, mais il n'avait clairement pas imaginé que je dirais oui.
« Je couvrirai tous les coûts de cette roulette russe. »
Ce ne serait pas bon marché. Mais j'avais déjà prévu un budget allant jusqu'à 50 milliards de dollars. Pourtant, je n'allais pas remettre cet argent sans conditions.
« Cependant, il y a des conditions. »