Chapitre 245
Je suis descendu du jet privé et je suis monté dans un véhicule renforcé par des vitres pare-balles, accompagné de mon garde du corps.
Philadelphie.
La destination était l'hôpital de l'Université de Pennsylvanie.
À notre arrivée devant l'entrée de l'hôpital, David attendait, comme toujours.
Mais un sourire gêné barrait son visage.
« Vous revoilà. »
David marqua une pause avant d'ajouter avec prudence :
« Je suis vraiment content de vous voir, mais... vu la situation, c'est difficile de le dire sincèrement. »
« Je ressens la même chose. »
C’était toujours la même chose quand nous nous retrouvions face à face.
Dès qu’un patient de la Roulette russe apparaissait.
Impossible de se saluer avec le sourire quand une vie ne tient qu’à un fil.
« On... on va voir le patient d'abord ? »
À la question habituelle de David, j'ai hésité un instant.
Je me suis brièvement demandé quel était l'intérêt de rencontrer ce patient en personne.
Pourtant, ne pas le faire n'était pas une option.
Ce patient, lui aussi, était destiné à faire tourner la Roulette russe.
« Bien sûr. »
Sur le chemin de la chambre, mes pensées devenaient plus complexes à chaque pas.
« Je savais qu'un autre finirait par arriver, mais... j'espérais avoir au moins quelques mois de répit. Si j'avais eu ce temps, j'aurais pu rassembler plus d'outils. »
« Évidemment, l'outil d'IA que je développais n'était pas encore au point. Bien que j'aie réussi à obtenir l'accès à la base de données ADN/génome de la Chine avec beaucoup de difficultés, l'entraînement à grande échelle n'avait même pas commencé. Si seulement je m'étais dépêché un peu plus... Non. Même dans ce cas, il aurait fallu un an ou deux de plus pour un modèle bêta. Et les patients de la Roulette russe continueront d'apparaître d'ici là. »
Alors que j'étais perdu dans mes pensées, David a brisé le silence.
« Ce patient... est le cas le plus difficile. »
Son visage semblait plus sombre que d'habitude.
« Aucune des théories ou des outils que nous avons construits jusqu'ici ne fonctionnera. Nous allons devoir abandonner toutes nos méthodes actuelles. »
À chaque récurrence de la Roulette russe, nous avions accumulé des données.
Grâce à cela, nous avions pu dégager de petits modèles et développer un certain savoir-faire.
Mais.
Dans le cas de ce patient, même notre système et nos données complets étaient probablement inutiles.
La raison était...
David a hésité, puis a avoué honnêtement :
« Pour être franc, je n'étais même pas sûr qu'on doive vous appeler. Comme vous le savez, ce cas est... »
Il a soudain cessé de parler et de marcher.
Nous étions arrivés devant la chambre.
À l'intérieur, beaucoup de monde s'était déjà rassemblé.
Le personnel médical, et ce qui semblait être la famille du patient.
Et, comme toujours, Rachel était au chevet du patient.
« Sean, tu es là ? »
Elle m'a remarqué et a esquissé un faible sourire.
Mais aujourd'hui, son sourire semblait particulièrement triste.
Rachel s'est doucement écartée et a fait un signe vers le patient allongé dans le lit.
« Dis bonjour. Voici Milo. »
Je ne pouvais pas voir clairement le patient derrière Rachel.
« Je m'en doutais... »
Mais il était encore plus petit que ce que j'imaginais.
À peu près la taille d'un oreiller sur le lit d'hôpital.
Oui.
Cette fois, le patient de la Roulette russe...
Était un petit garçon de trois ans.
Milo ne ressemblait à aucun patient que j'avais rencontré auparavant.
Et ce n'était pas seulement à cause de son âge.
« Pas d'œdème. »
Tous les patients atteints de Castleman que j'avais traités jusqu'ici avaient le corps gonflé comme des ballons d'eau.
Leurs reins ne pouvaient pas évacuer les fluides correctement, provoquant un gonflement généralisé.
Mais le corps de Milo ne montrait aucun de ces signes.
Au contraire, il était effroyablement maigre.
J'ai compris la raison trop tard.
« Parce que c'est un enfant... »
Le symptôme du ballon d'eau provient d'un dysfonctionnement rénal.
Mais cela s'applique aux adultes.
Les adultes peuvent tenir un certain temps même avec des reins défaillants.
En d'autres termes, même s'ils gonflent, ils sont assez robustes pour rester en vie.
Mais les enfants sont différents.
Chez eux, une réduction de la fonction rénale peut rapidement mener à un choc métabolique et à la mort.
Ce que les adultes peuvent supporter, les enfants ne le peuvent pas.
Si le corps d'un adulte est un ballon d'eau qui peut tenir le coup, celui d'un enfant est comme un chewing-gum : prêt à éclater à la moindre pression.
« C'est donc ça que David voulait dire par "tout abandonner". »
La « page blanche » à laquelle il faisait référence.
Maintenant, je comprenais ce que cela signifiait vraiment.
Tous les symptômes, la progression, les traitements et les effets secondaires de Castleman que je connaissais...
Étaient basés entièrement sur des patients adultes.
Rien de tout cela ne s'appliquait à Milo.
Et ce n'était pas le seul problème.
« Pas de piqûres... »
Ses yeux ronds tremblaient alors qu'il levait les yeux vers moi.
Il devait penser que j'étais là pour lui faire une injection.
Ses petites mains effrayées serraient fort une peluche de dinosaure vert.
« Où est Maman ? Et Papa ? »
« Ils discutent avec le médecin. Ils seront bientôt de retour. »
« Non ! Maintenant ! »
Rachel a essayé de l'apaiser doucement, mais l'enfant a fini par fondre en larmes.
Des proches à proximité sont venus le consoler, mais ses pleurs ne s'arrêtaient pas.
Rachel m'a adressé un sourire gêné, visiblement décontenancée.
« Il a peur des inconnus. Il devrait aller un peu mieux dans quelques jours. »
Tous les patients de la Roulette russe que nous avions rencontrés jusqu'ici avaient facilement ouvert leur cœur à Rachel, mais Milo était différent.
Il était encore beaucoup trop jeune.
Trois ans.
Un âge où aligner trois mots dans une phrase est déjà un défi.
Il ne savait même pas qu'il était malade.
Non, il ne comprenait peut-être même pas ce que signifie « être malade ».
J'ai demandé à voix basse :
« Où sont les parents de l'enfant en ce moment ? »
À ce moment-là, l'expression de Rachel s'est subtilement figée.
Une hésitation.
Cette courte pause m'a tout dit.
« Eh bien... ils sont allés demander un second avis... »
Les parents ne faisaient pas confiance à l'équipe médicale.
Ce qui signifiait probablement qu'ils n'avaient pas non plus accepté le traitement de la Roulette russe.
« Eh bien, je suppose que c'est une réaction naturelle. »
Toutes les familles des patients que nous avions rencontrées jusqu'ici avaient réagi de la même manière.
Elles étaient contre, disant que c'était beaucoup trop dangereux.
Mais leurs objections n'avaient pas d'importance.
Parce que les patients eux-mêmes le voulaient.
Et, en fin de compte, le droit de décider de leur propre vie leur appartenait.
Mais le cas de Milo était différent.
Il ne pouvait encore rien comprendre.
Et l'autorité pour prendre des décisions médicales reposait entièrement sur ses parents.
« Ça devient de plus en plus dur... »
Puis, la porte de la chambre s'est ouverte et un jeune médecin est entré.
« Vous êtes là. Je suis venu vous escorter. La réunion MDT est sur le point de commencer... »
MDT (réunion d'équipe multidisciplinaire) signifiait une réunion où des experts de divers domaines se rassemblaient pour discuter d'un plan de traitement.
Mais pour le MDT de Milo, un total de quinze professionnels de santé étaient présents.
« Voici le professeur Patel, le médecin traitant et hémato-oncologue pédiatrique. »
Des experts d'autres domaines étaient également présents.
Soins intensifs pédiatriques, immunologie, néphrologie, maladies infectieuses, neurologie, pharmacologie, pathologie moléculaire...
Si le patient avait été un adulte, trois ou quatre spécialistes auraient suffi.
Mais les patients pédiatriques sont différents.
Le corps d'un enfant est beaucoup plus fragile et instable que celui d'un adulte.
Un changement mineur peut entraîner une détérioration catastrophique, et une défaillance d'un seul organe peut déclencher un effondrement systémique.
C'est pourquoi une approche multi-angles était nécessaire dès le départ.
Le médecin traitant a pris la parole en premier.
« Le patient a été admis il y a cinq jours avec de la fièvre, des difficultés respiratoires et une fatigue sévère.
Les tests initiaux ont montré une CRP à 210 mg/L et une ferritine à 15 000 ng/mL, suggérant un orage cytokinique sévère.
Une biopsie des ganglions lymphatiques a confirmé un diagnostic de maladie de Castleman multicentrique, nous avons donc administré du tocilizumab, un inhibiteur de l'IL-6. »
Le tocilizumab.
Le traitement principal de la maladie de Castleman.
S'il fonctionnait, la fièvre devait tomber et les marqueurs d'inflammation devaient chuter dans les 48 heures.
Cependant...
« Après 48 heures, les niveaux de CRP et de ferritine n'ont montré aucun changement.
Nous avons déterminé que le patient ne répondait pas à l'inhibition de l'IL-6 et avons décidé de passer à la rapamycine, un inhibiteur de mTOR. »
Ils ont essayé un deuxième traitement.
Mais les résultats...
« Après l'administration, le patient a présenté une hyperglycémie, une hypertriglycéridémie et une acidose métabolique. La fonction rénale s'est détériorée rapidement, avec un eGFR tombant à 20 mL/min/1,73 m<sup>2</sup>. L'analyse d'urine a montré une protéinurie et une hématurie microscopique, suggérant des dommages glomérulaires aigus. »
Le premier traitement avait échoué.
Et le deuxième aussi.
Selon le système que nous avions construit, l'étape suivante était claire.
Tenter un nouveau traitement audacieux.
En d'autres termes, la Roulette russe.
Mais...
Ce genre de décision ne pouvait pas être prise à la légère quand le patient était un enfant.
Pourquoi ?
Parce que même les échecs précédents ne pouvaient pas être définitivement qualifiés d'échecs.
« Nous devons réessayer l'inhibiteur d'IL-6. »
L'immunologue pédiatrique s'est avancé.
Il a plaidé pour réadministrer le traitement de première intention qui avait déjà échoué.
« Il est trop tôt pour conclure que l'IL-6 n'est pas le mécanisme central. Il est plus probable que le dosage était insuffisant plutôt que le médicament inefficace. »
Milo n'avait pas reçu la dose nécessaire.
Pourquoi ?
Parce que c'est un enfant.
« Les inhibiteurs d'IL-6 sont généralement dosés en fonction du poids, mais ce patient n'a reçu que 70 % de la quantité requise. Chez les enfants, l'IL-6 joue également un rôle crucial dans le développement immunitaire et la défense contre les infections. Une inhibition trop forte peut augmenter considérablement le risque infectieux. Même avec la dose réduite, il montrait déjà des signes de septicémie. »
Les adultes peuvent tolérer une suppression de l'IL-6 dans une certaine mesure.
Mais pour un enfant, le risque infectieux monte en flèche.
Ils ne pouvaient donc pas lui donner la dose complète, et c'est probablement ce qui a conduit à son inefficacité.
« Statistiquement, un tiers des cas de Castleman sont induits par l'IL-6. Nous devons écarter cette possibilité complètement. Je propose d'administrer la dose complète requise tout en traitant simultanément avec des antibiotiques préventifs et du G-CSF pour gérer le risque infectieux. »
D'un autre côté, le néphrologue pédiatrique n'était pas d'accord.
« Il n'y a eu aucune réponse inflammatoire après l'administration de l'inhibiteur d'IL-6. Il est difficile de voir cela comme un simple problème de dosage. La rapamycine semble être l'option la plus probable. »
« Mais la rapamycine a aussi échoué à réduire les marqueurs d'inflammation, n'est-ce pas ? »
« C'est parce qu'il faut plus de temps pour que ça fonctionne. Selon les données cliniques, la rapamycine nécessite généralement au moins deux semaines de traitement pour montrer son efficacité. Cette fois, elle a été interrompue après seulement trois jours. »
Il y avait une bonne raison d'arrêter le traitement aussi rapidement.
« Parce que le patient a subi un dysfonctionnement métabolique soudain et une détérioration rénale. »
Encore une fois, le corps de l'enfant n'avait pas pu tolérer le médicament.
Cette fois, il s'agissait de la régulation de l'insuline et d'une réduction du flux sanguin rénal.
« Nous devons l'administrer en continu pendant deux semaines. En le combinant avec de la metformine pour améliorer la sensibilité à l'insuline, et en utilisant des inhibiteurs de l'ECA ou des ARA... »
« C'est difficile. »
Devrions-nous retenter le premier médicament ?
Ou tenter à nouveau le second ?
L'un ou l'autre pourrait être ce dont Milo a besoin.
Mais rien n'était certain.
Et puis—
Il y avait une troisième possibilité que nous ne pouvions ignorer.
La Roulette russe.
La nouvelle voie que Dylan avait risqué sa vie pour découvrir.
Nous devions aussi considérer la voie PI3K/AKT et d'autres.
Mais les médecins n'ont même pas envisagé cette option.
« En diagnostic, on commence par écarter les mécanismes les plus probables. Il est prématuré de tenter un traitement expérimental avant d'avoir pleinement validé l'IL-6 et la rapamycine. »
Ils n'avaient pas tort.
Selon le protocole, on n'envisage une troisième option qu'une fois que les options 1 et 2 sont définitivement épuisées.
Nous devions donc réexaminer les options 1 et 2 d'abord.
Cependant—
« L'inhibiteur d'IL-6 a déjà causé une septicémie. »
« Si vous parlez de risque, la rapamycine n'est-elle pas pire ? Je dirais que les dommages rénaux sont une préoccupation plus sérieuse. »
Les deux avaient un fort potentiel d'effets secondaires sévères.
Les médecins étaient divisés.
Mais il n'y avait pas de bonne réponse.
Ce n'était pas quelque chose qui pouvait être résolu par la théorie seule.
En fin de compte, le traitement devait être administré, et les résultats observés.
« Si seulement j'avais l'IA maintenant. Si nous pouvions simuler les effets secondaires dans un corps pédiatrique, les taux de métabolisme des médicaments, le temps requis pour l'efficacité... Si toutes ces variables pouvaient être modélisées à partir de données cliniques... »
Mais il était inutile de s'attarder là-dessus.
Ce genre de technologie n'existait pas encore.
« Si seulement il y avait un moyen de trouver un indice... »
À ce moment-là, mes yeux se sont posés sur le cadran de ma montre.
Il était presque minuit.
Au moment où les aiguilles ont frappé les douze coups, comme toujours, une fenêtre translucide est apparue dans ma vision.
[Date du décès : 11 mars 2023]
[Temps restant : 2 682 jours]
[Taux de survie : 24,2 %]
Le même avis de décès que toujours.
Alors que je le fixais, les voix des médecins continuaient en arrière-plan.
« Alors, allons-y avec l'inhibiteur d'IL-6 en premier. »
« Ça semble être le mieux. »
Une décision avait été prise.
L'équipe médicale avait enfin choisi une direction.
Mais à ce moment précis...
Quelque chose est arrivé à mon avis de décès, quelque chose qui n'était jamais arrivé auparavant.
[Date du décès : 11 mars 2023]
[Temps restant : 2 682 jours]
[Taux de survie : 24,0 % (-0,2 %)]
Le chiffre a changé.